Чем российская физиотерапия отличается от международного понимания этого термина, насколько научно подтверждена результативность физиотерапевтических методик, каков принцип действия дарсонвализации, магнитотерапии, электрофореза и какую роль они играют в современной восстановительной медицине? На эти и другие вопросы в Международный день физиотерапии ответила главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава РФ, заведующая кафедрой медицинской реабилитации института нейронаук и нейротехнологий РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор Галина Иванова.
— В чем заключается суть физиотерапии и чем ее подходы отличаются от методов реабилитации?
— Медицинская реабилитация представляет собой комплекс мер медицинского и психологического характера, нацеленных на полное или частичное восстановление утраченных функций поврежденных органов или систем организма, поддержание их работы в период завершения острого патологического процесса или обострения хронических болезней. Кроме того, реабилитация помогает предотвращать, своевременно выявлять и корректировать возможные нарушения функций пораженных органов или систем, минимизировать риск инвалидизации, повышать качество жизни, сохранять трудоспособность пациента и способствовать его социальной адаптации. Это клиническая дисциплина, ориентированная на помощь наиболее тяжелым пациентам и включающая весь спектр медицинских технологий.
— Физиотерапия является частью реабилитационного процесса?
— Безусловно, физиотерапия — один из множества компонентов медицинской реабилитации, наряду с лекарственной терапией, психологической коррекцией, логопедической помощью, применением технических средств и цифровых технологий, методами активизирующего ухода за больными.
— Как определяется физиотерапия?
— Если рассматривать международную практику, то под физиотерапией понимают применение физических упражнений и различных двигательных методик. Это то, что в СССР и постсоветских странах более века называлось лечебной физкультурой.
В странах Евросоюза физиотерапия соответствует нашей ЛФК, которую проводят так называемые физические терапевты. Для адаптации к международной терминологии и взаимопонимания с зарубежными коллегами мы сейчас интегрируем мировой опыт в отечественную практику. В России утверждены должность «специалист по физической реабилитации» и специальность «кинезиореабилитолог» в соответствии с международными стандартами.
Однако в России, как ранее в СССР, уже много десятилетий существует специальность врача-физиотерапевта.
Мы привыкли, что физиотерапия — это применение искусственно созданных и природных факторов: магнитных полей, электрических токов, тепла, холода, света, воздуха, воды, лечебных грязей.
То, что традиционно составляет основу санаторно-курортного лечения.
— Это было особенностью именно советской медицины, не встречающейся больше нигде в мире?
— Да. Такое развитие это направление получило только в СССР и сохраняется у нас и в постсоветских странах, особенно в Беларуси. Хотя санаторно-курортное лечение имеет богатую историю и в Словении, Чехии, Германии.
— Есть ли научные доказательства эффективности физиотерапевтических методов?
— Бесспорно. В советский период на эти исследования выделялись значительные средства, у головного Института курортологии и физиотерапии на Арбате были ресурсы для научных изысканий, включая собственный виварий для изучения воздействия различных физических факторов.
Любая диссертация по применению физических факторов в то время обязательно включала исследования на животных, затем на здоровых добровольцах и только потом на пациентах.
Таким образом, исследования проводились очень тщательно, но они относятся к середине XX века.
К сожалению, сегодня мы не можем юридически опираться на эти данные, поскольку доказательная база должна обновляться каждые 10 лет. А за последнее десятилетие финансирование таких исследований практически отсутствовало.
В результате сегодня не хватает современной доказательной базы для применения эффективных немедикаментозных методик.
Кроме того, уровень подготовки специалистов снизился, поскольку после перестройки в течение 30 лет это направление не получало должного внимания. Однако в 2015 году было дано поручение проанализировать существующие технологии и создать систему реабилитации и санаторно-курортного лечения в стране.
— Получается, физиотерапия — древняя дисциплина, а реабилитация — совсем молодая?
— Совершенно верно, физиотерапии более ста лет, а медицинская реабилитация — это новая организационная модель комплексного применения накопленного опыта и современных технологий в медицине, направленных не на диагностику и лечение, а на восстановление способности полноценно функционировать несмотря на проблемы со здоровьем. И ей всего 15 лет.
— Выходит, в СССР существовало мощное уникальное направление, которое затем было забыто?
— Можно сказать и так. Были разработаны экономичные и эффективные методы лечения, определены показания и противопоказания к их применению. Эти методики широко использовались для профилактики заболеваний, восстановления после травм и болезней в санаторно-курортных учреждениях.
Оборудование создавалось с участием лучших инженеров страны.
Были разработаны аппараты, генерирующие различные поля: электрические, магнитные, световые волны, ультразвук и другие. Это были серьезные разработки, тестировались интенсивность воздействия, продолжительность, безопасность для живых систем разного возраста.
Со временем, с разработкой систем защиты пациентов от случайных повреждений и определением минимальных терапевтических доз, эти аппараты стали доступны для домашнего использования.
— То есть, когда в «Википедии» пишут, что методы физиотерапии неэффективны…
— Это пишут люди, которые, скажем так, не утруждали себя изучением вопроса, ведь эти методы начали применяться гораздо раньше, чем фармакотерапия.
Искусственные физические факторы начали использовать еще со времен Авиценны, когда кроме питания и природных средств ничего не было, и врачи лечили именно этим. Физиотерапия развилась из терапии, хирургии, неврологии и травматологии. С появлением инженеров были созданы аппараты, генерирующие искусственные природные факторы, которые можно применять в любое время независимо от погоды и местоположения пациента.
Поэтому совершенно неверно считать это чем-то несерьезным, не имеющим доказательств.
Росздравнадзор никогда не утвердил бы медицинское оборудование без проведения доклинических и клинических исследований его эффективности и безопасности.
— Вы хотите сказать, что все методы физиотерапии действительно работают?
— Все работает, да. Главное — знать, когда и что применять.
Проникновение действующего фактора может достигать 11 сантиметров, если взять, например, магнитное поле или лазерное излучение. Или при использовании игольчатых электродов.
— В магазинах продается прибор «Дарсонваль». Он просто усиливает кровообращение в месте воздействия?
— Он изменяет поляризацию клеточных мембран, что активизирует метаболические процессы и микроциркуляцию в сосудах, воздействует на нервные рецепторы, уменьшая боль, оказывает бактерицидное действие.
— Зачем нужно изменять поляризацию клеточных мембран?
— Чтобы необходимые вещества активнее проникали в клетку, влияя на ее возбудимость и интенсивность обменных процессов.
— Упрощенно говоря, можно нанести мазь, а затем использовать «Дарсонваль» для лучшего проникновения лекарства?
— Это зависит от препарата, поскольку далеко не все лекарства обладают электрофоретическими свойствами. Изучается взаимодействие медикаментов с физическими факторами. Какие из них усиливают свое действие под влиянием магнитного или электрического поля.
То есть подойдет не любая мазь: нельзя просто нанести средство и затем воздействовать физическим фактором.
— Для чего применяется высокочастотная терапия?
— Высокочастотная терапия связана с колебаниями, способными глубоко проникать в ткани. Если объяснять просто, это своеобразный глубокий массаж тканей, особенно связок и околосуставных структур, куда невозможно добраться руками.
Такое воздействие используют при спаечных процессах после воспаления, для повышения эластичности тканей, устранения последствий воспаления, улучшения трофики, снижения болевых ощущений.
— А для чего нужен электрофорез?
— Для усиления эффекта лекарственных веществ и их локального введения непосредственно в проблемную зону. У каждого препарата есть не только лечебное действие, но и побочные эффекты. Местное введение уменьшает риск нежелательных реакций, поскольку лекарство доставляется прямо в нужную область, минуя желудочно-кишечный тракт и тот путь по тканям и сосудам, который оно проходило бы при системном введении. Благодаря меньшим потерям по пути к месту действия требуется меньшая доза препарата. Кроме того, к действию лекарства добавляется эффект физического фактора.
— Как работает магнитотерапия?
— Мы постоянно находимся в магнитном поле Земли, но при этом человеческий организм сам обладает слабым магнитным полем. Условно говоря, мы представляем собой магнитную катушку очень низкой интенсивности.
Было много исследований Кирлиан-эффекта, когда фиксировали световой контур вокруг живого организма. Изменения этого контура связывали с нарушениями работы различных систем.
Магнитотерапия позволяет корректировать магнитное поле органов, тканей или всего организма.
Среди эффектов магнитного поля — нормализация сосудистого тонуса, улучшение клеточного метаболизма в тканях и органах, уменьшение боли. При этом магнитные поля бывают разными: они отличаются по интенсивности, плотности, форме сигнала и другим параметрам. Различные виды магнитного воздействия обладают доказанным обезболивающим и противоотечным действием.
— То есть изменение магнитного поля может уменьшать отек? Каков механизм этого процесса?
— В зависимости от интенсивности магнитного излучения может либо усиливаться приток крови к тканям, либо улучшаться ее отток. Таким образом изменяется объем ткани, ее напряжение и раздражение соответствующих рецепторов.
— А каким образом магнитное поле влияет на болевые рецепторы?
— Что касается боли, то здесь, скорее всего, речь идет о воздействии магнитного поля на ноцицептивные рецепторы. Для детального разбора механизма такого воздействия потребовалось бы углубляться в физику.
— Что можно сказать о транскраниальной магнитной стимуляции?
— Транскраниальная магнитная стимуляция — одна из самых новых методик. Оборудование для генерации таких магнитных потенциалов появилось сравнительно недавно, поэтому сейчас публикуется много научных работ по этой теме.
При этом сама методика возникла не по принципу «давайте что-нибудь приложим к голове», а на основе предварительных исследований. Сейчас область ее применения расширяется, включая использование при депрессии, тревожных расстройствах и других психических заболеваниях.
— Как действует лазеротерапия?
— Лазеротерапия — это воздействие высокоплотным световым пучком. Лазеры бывают разными: красными, зелеными, с различной длиной волны и интенсивностью. В зависимости от мощности лазер может выступать как скальпель, стимул или противовоспалительный фактор, воздействуя на светочувствительные рецепторы и запуская каскад фотохимических реакций. Таких рецепторов много в митохондриях клеток.
Лазерное излучение также применяют при инфекционных и воспалительных процессах: многие вирусы и бактерии чувствительны к такому воздействию.
— В каких случаях вы применяете именно лазеротерапию?
— Мы используем ее, в частности, для воздействия на реологические свойства крови. Доказано, что при лазерном воздействии на кубитальную область, над основными сосудами, снижается способность тромбоцитов к адгезии, улучшаются реологические показатели крови. Улучшается форма и функция эритроцитов: они восстанавливают свою структуру и лучше связывают кислород.
Лазеротерапия широко применяется при вирусных заболеваниях, например, мы активно использовали ее во время пандемии коронавируса.
Также ее применяют при хронических дегенеративных процессах в суставах, позвоночнике и многих других состояниях.
— Ударно-волновая терапия — это механическое воздействие?
— Да, это использование механических колебаний различных характеристик и кавитации. Их применяют для повышения эластичности тканей и, где возможно, устранения избыточных отложений более твердых структур — костной ткани или других минеральных образований, стимулируя каскад защитно-восстановительных процессов.
Но ее используют не только, например, при проблемах опорно-двигательного аппарата. Кардиологи также применяют механическую волну, которая может стимулировать сокращения, снимать спазмы, восстанавливать эластичность. Спектр применения широк, но в основе остается механическое колебание определенного типа.
— Для чего применяется ультразвуковая терапия?
— Это тоже механическое высокочастотное колебание, но более мягкое по характеристикам, чем при ударно-волновой терапии.
Ультразвук используют, в том числе, для введения препаратов. Он способствует рассасыванию различных уплотнений, включая последствия воспалительных процессов.
— Вы упоминали, что можно воздействовать и воздухом. Какие методы к этому относятся?
— Воздух может быть холодным или теплым: существует, например, воздушная криотерапия — воздействие холодным воздухом. Сюда же относятся и природные факторы — например, чистый морской воздух, аэроионотерапия. Возможны различные комбинации.
Кроме воздуха могут использоваться газовые смеси. В последнее время это относится не только к физиотерапии, но и к терапии в целом: применяется воздействие повышенными концентрациями углекислого газа, различными дозами оксида азота и другими медицинскими газами.
— А ароматерапия тоже относится к воздействию через воздух?
— Да. Используются эфирные масла, которые преобразуют в мелкодисперсную воздушную смесь. Ее комбинируют с воздухом разной плотности и подают с определенной скоростью и давлением для более глубокого проникновения веществ в дыхательные пути.
— Душ Шарко и другие водные процедуры — это тоже физиотерапия?
— Да. Здесь вода действует одновременно как химический, тепловой и механический фактор. Причем речь идет не только о душах: вода используется и в бассейнах, где она дополнительно позволяет разгружать опорно-двигательный аппарат.
— А грязелечение?
— Существует множество лечебных грязей, которые применяют при заболеваниях суставов, воспалительных процессах в гинекологии, урологии, артрологии, а также при патологиях позвоночника. Например, используются сакские грязи (иловая сульфидная грязь Сакского озера в Крыму).
Это направление входит в физиотерапию, но в большей степени относится к курортологии.
Однако Всемирный день физиотерапии отмечают специалисты, использующие в практике различные движения и физические упражнения, в том числе с применением дополнительных приспособлений и специального оборудования. Это крайне важное естественное средство поддержания здоровья и восстановления, которому традиционно уделяют недостаточно внимания.
Лозунг «Движение — это жизнь» многие игнорируют — это совершенно неправильный подход. Сегодня меняется отношение к физическим упражнениям среди практически здоровых людей. Растет число людей, занимающихся фитнесом, велнесом. Но в восстановлении пациентов после серьезных проблем со здоровьем двигательная терапия является основой после оказания высокотехнологичной и/или специализированной медицинской помощи и начинается уже в реанимации.
Умение использовать различные аспекты двигательной активности для восстановления после сложных операций, повреждений мозга, позвоночника, внутренних органов (инфаркт миокарда, пневмония и др.) требует глубоких знаний по анатомии, нейрофизиологии и патофизиологии, биомеханике, биохимии, фармакологии, нейропсихологии и психологии. Необходимо понимание принципов управления функциями организма, взаимодействия систем органов, чтобы восстановить утраченные звенья и помочь человеку подняться с больничной кровати, вернуть способность двигаться, общаться, обслуживать себя.
— Что из перечисленного применяется в медицинской реабилитации?
— Абсолютно все — по показаниям, в зависимости от состояния пациента, его текущих потребностей, поставленных задач и условий проведения реабилитации. Реабилитация начинается в реанимации и завершается дома.
— Сегодня иногда говорят, что реабилитологи «творят чудеса». С чем связан такой прогресс в этой специальности?
— Это связано с тем, что сейчас мы объединяем все накопленные знания во всех областях науки и практики. Реабилитация представляет собой не просто набор процедур, а мультидисциплинарное обсуждение текущих проблем пациента специалистами, которые контролируют течение патологического процесса, и экспертами по дыханию, движению, речи, высшим психическим функциям, самоидентификации, по способности использовать восстановленные функции в конкретном взаимодействии с окружающей средой с применением ассистивных технологий и технических средств реабилитации.
Поэтому мы применяем не только накопленные физиотерапевтические методы, но и психологическую, медикаментозную, когнитивную, логопедическую, педагогическую коррекцию — все, что необходимо конкретному человеку. Объединить накопленные в стране знания и развивать новые технологии на благо граждан — наша задача!
Читать дальше
